כהן נ' דקלה חברה לביטוח בע"מ

החלטה

עניינו של ההליך שבכותרת בתובענה על פי פוליסת ביטוח תאונות אישיות בגין תאונת עבודה בה נפגע התובע ביום 25.8.11.

כעת מונחת לפניי בקשת התובע להורות על מחיקת סעיפים 3, 13-16 ו-18 מכתב הגנתה של הנתבעת. לטענת התובע סעיפים אלו כוללים נימוקים לדחיית תביעתו אשר כלל לא נזכרו במכתב הדחיה שמסרה לו הנתבעת מלכתחילה. כך נטען כי בסעיפים האמורים הכחישה הנתבעת את נסיבות תאונת העבודה הנטענת וטענה בין היתר לשלילת הכיסוי הביטוחי מחמת שהאירוע אינו מהווה תאונה על פי הפוליסה ומחמת שהנזק הנטען נגרם כתוצאה ממצבו הרפואי הרעוע של התובע עובר לתאונה.

למען הסדר תובא הנמקת הנתבעת כפי שנרשמה בשני מכתבי הדחייה שנשלחו לתובע. במכתב הדחייה הראשון מיום 8.2.12 (נספח א לתשובת הנתבעת) נומקה דחיית תביעתו של התובע באופן הבא: "מעיון במסמכי התביעה שהועברו למשרדו עולה כי תקופת אי כושרך הרציפה אינה עולה על תקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה".

במכתב דחייה שני שנשלח לתובע (נספח ג לתשובת הנתבעת) נכתב כי: "בעקבות בדיקתך אצל רופא אמון מטעמנו ומחוות דעתו עולה כי בעת הבדיקה מצבך אינו מצדיק אובדן כושר עבודה מוחלט כמתחייב בפוליסה... כאמור לעיל, והיות ומניין הימים בהם היית מצוי באובדן כושר עבודה כמתחייב פוליסה אינו עולה על תקופת ההמתנה, לצערנו עלינו לדחות את תביעתך לאובדן כושר עבודה".

למקרא המכתבים האמורים, הרי שנימוקי הדחייה הם שניים לכאורה:

הראשון, מניין ימים אשר אינו עולה על תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה;

השני, מצב רפואי אשר אינו עונה על הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה מוחלט.

לטענת הנתבעת דין הבקשה להידחות על הסף מחמת היעדר תצהיר לשם אימות העובדות הנטענות בה. עוד נטען כי הכחשת התאונה אינה בגדר הנמקה החייבת בפירוט במסגרת מכתב הדחייה. זאת שכן על פי תנאי הפוליסה, במקום שבו מדובר בתביעה לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה מוחלט, להבדיל מאובדן חלקי, אין צורך בהוכחת קשר סיבתי לתאונה ועל כן הנתבעת לא נדרשה לבחינת אירוע התאונה טרם למשלוח מכתב הדחיה. לעניין סעיפים 13-16 ו-18 לכתב ההגנה - לפיהם האירוע אינו בגדר תאונה על פי הגדרתה בפוליסה, ועברו הרפואי של התובע הוחרג מן הפיצוי - נטען כי מחיקת סעיפים אלה תרחיב את הכיסוי הביטוחי על סיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים.

לאחר עיון בדברים אני מורה על מחיקת הטענות המכחישות את נסיבות האירוע הביטוחי והגדרתו כתאונה על פי הפוליסה. זאת שכן טענות אלה אכן נעדרו ממכתב הדחייה ששלחה הנתבעת לתובע, והנתבעת עצמה אישרה ממילא כי שאלת הקשר הסיבתי בין האירוע הביטוחי לנזק הנטען חורגת ממסגרת הדיון ככל שהדבר נוגע לאובדן כושר עבודה מלא.

באשר למצבו הרפואי של התובע, אשר לטענת הנתבעת אינו עונה על הגדרת הפוליסה לאובדן כושר עבודה מוחלט, הרי שנתון זה פורט במכתב הדחיה, שייך לליבת המחלוקת בין הצדדים, וטעון הוכחה באמצעות חוות דעת רפואית. על כן טענות אלה נותרות בעינן.

במצב הדברים האמור, על התובע להגיש חוות דעת רפואית מטעמו תוך 60 ימים, וחוות דעת נגדית תוגש 60 יום לאחר מכן.

בשלב זה התיק נקבע לישיבת קדם משפט ביום 8.4.14 בשעה 8:30.

ניתנה היום, כ"א אלול תשע"ג, 27 אוגוסט 2013, בהעדר הצדדים.